ALL’ASSESSORATO AL TURISMO
S. Marco, 1413/A - V E N E Z I A        
                    
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA REGATA DI…………………………………………. 

Il sottoscritto (POPPIERE)..................................................... nato a …………………………
          
il.....................................residente a ................................via ...................................n°........
          
tel.............................................CODICE FISCALE..........................................................….
dichiara di essere:
□ iscritto alla Società ………………………………………………
□ non essere iscritto in nessuna società di voga alla veneta 
      
Il sottoscritto................................................................nato  a .................................………
          
il.....................................residente a ................................via ...................................n°.......
          
tel.............................................CODICE FISCALE.............................................................              
dichiara di essere:
□ iscritto alla Società …………………………………………….
□ non essere iscritto in nessuna società di voga alla veneta 
CHIEDONO DI PARTECIPARE ALLA REGATA SU PUPPARINI  A DUE REMI
CHE SARA' DISPUTATA IL  ………………….
        
I sottoscritti dichiarano di aver preso visione del bando della regata e del "Regolamento delle Regate di Voga alla Veneta" accettandone tutte le norme in esso contenute, in particolare vengono accettate quelle espressamente sotto indicate:
          
ART.10......”La presentazione della domanda di iscrizione comporta da parte di ciascun concorrente accettazione incondizionata di tutte le norme del presente regolamento, delle decisioni della commissione tecnica e di quelle definitive della commissione d’appello, organi che vengono riconosciuti quali unici deputati a dirimere le controversie relative a qualsiasi aspetto delle regate e delle selezioni eliminatorie nonché all’interpretazione ed applicazione del presente regolamento”.

I sottoscritti dichiarano, che a tutt’oggi, non sono sopravvenute malattie, interventi chirurgici e/o ricoveri ospedalieri, tali da invalidare il certificato medico depositato agli atti. Si impegnano a produrre nuova certificazione, nel caso che tali eventi dovessero verificarsi dalla data odierna sino alla data dello svolgimento della regata, pena l’esclusione dall’ordine di arrivo della regata,  nonché l’applicazione di  ulteriori sanzioni decise dalla commissione tecnica per le regate di voga alla veneta.

I sottoscritti dichiarano, con l’allegato alla presente, l’elenco di eventuali farmaci  assunti a scopo terapeutico.  Si impegnano a far pervenire tempestivamente al servizio tutela tradizioni, una comunicazione sottoscritta nel caso di assunzione di ulteriori farmaci  sino alla data dello svolgimento della regata. In caso di inottemperanza, saranno applicate le sanzioni di cui sopra.  .

Autorizzano inoltre l’Amministrazione Comunale alla raccolta ed all’utilizzo dei propri dati personali.

Venezia,.........................................
          
                                                                   FIRME      
 
......................................................                                                  ..................................................